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关于完善急诊急救医保结算办法的通知
 
来源:劳资科  浏览量:760  添加时间:2014-9-1 

各定点医疗服务机构、参保单位、参保人员:

    为进一步加强医疗保险管理,规范医疗保险急诊急救医疗费结算工作,更好地方便参保人员就医和结算,根据我市日趋增多的急诊急救医疗需求,在原有政策基础上制定本办法,现通知如下:

    一、参加城镇基本医疗保险参保人员发生的急诊急救医疗行为可划分为定点医疗服务机构内和非定点医疗服务机构内发生两种情况,其中,市内定点医疗服务机构内发生的,按普通住院政策规定执行;市内或异地非定点医疗服务机构内发生的,按本通知规定执行。

    二、参保人员在非定点医疗服务机构内发生的急诊急救医疗行为,属于市内医疗服务机构收治且医疗服务机构不具备资质的,其医保范围内的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付;属于异地医疗服务机构收治急诊急救期间发生的医保费用,按政策规定由基本医疗保险统筹基金予以结算。

    三、参保人员异地非定点医疗服务机构内发生的急诊急救医疗行为是指其在境内因公出差、探亲访友和旅游观光期间,突发急性危及生命的危重疾病,属于急诊急救阶段在异地医疗服务机构发生的医疗行为。参保人员发生违反我市医保政策规定,统筹基金不予支付费用的急诊急救医疗行为,不在本通知规定范围内。

    四、完善参保人员异地急诊急救医疗行为报告备案和鉴定审核制度。

    1.参保人员因危急危重疾病发生急诊急救医疗行为的,当事人(家属)或用人单位经办人员应在其异地入院急诊急救治疗后三个工作日内(不含节假日和休息日)向市医疗保险经办机构结算部门报告备案。未履行报告备案制度的异地急诊急救医疗行为,医疗保险经办机构不组织医疗专家给予鉴定审核,发生的医疗费统筹基金不予结算。

    2.参保人员异地急诊急救医疗行为属于多所医疗服务机构内发生的,其中一所医疗服务机构发生的医疗费可报送市医疗保险经办机构。经医疗专家审核其急诊急救医疗行为确实符合突发急性危重危及生命要求的,其中的医保费用可按政策规定予以结算。

    五、急诊急救医保费用审核与结算。

    发生异地急诊急救医疗行为的参保人员,需向市医疗保险经办机构结算部门提供完整的住院病历复印件(加盖住院医疗服务机构病案室印章)、社会保障IC卡和身份证复印件,由本人(家属)或用人单位经办人员于每月的6号至20号期间报送,由市医疗保险经办机构结算部门组织医疗专家对其异地医疗行为的急诊急救性质予以鉴定审核。

    需鉴定审核的材料由办理部门留存,不再返还需鉴定的参保人员(参保人员如有其他需要可自留复印件,已报送材料办理部门不外借)。

    1.医疗专家鉴定审核所需材料

    1)加盖住院医疗服务机构病案室印章的住院病历复印件。住院病历应为完整病历(首页及侧页需加盖医疗服务机构医务部门或病案室的印章),必须有病历首页、入院记录、出院记录(总结)、长期医嘱、临时医嘱、病理及与病情相关的检查化验报告单等。如属于手术治疗的须有手术详细记录;如参保人救治后死亡的须有死亡相关信息的记录。

    2.医保费用结算所需材料

    1)住院收据原件。住院收据的结算日期与医疗服务机构加盖公章的日期须一致。

    2)住院医疗费用总明细(需加盖医疗服务机构医务部门、医保部门或财务部门的公章)。医疗费用总明细中的费用累加数据须与住院收据一致,入、出院日期须与收据、病历记录日期一致。

    同一医疗机构住院时间跨两个自然年度的,应于上一年1231日前自行办理中途结算手续,将同一急诊急救治疗过程中的住院收据与费用总明细分开,同时报送市医疗保险经办机构结算部门。

    3.特殊情况应提供的补充材料

    1)因公出差的须提供用人单位的出差证明和差旅费、车票、机票等的报销凭证复印件。

    2)急诊人员须提供门(急)诊病历。门(急)诊死亡人员须提供死亡证明复印件。

    3)灵活就业人员须提供近两年的缴费收据原件和复印件。

    4)其他应提供的材料。

    4.经鉴定审核,因公出差的参保人员异地急诊急救医疗行为符合规定要求的,其发生的医疗费按照市内定点医疗机构医疗费报销方法予以医保结算,非因公出差的参保人员异地急诊急救医疗行为符合规定要求的,其发生的医疗费按照省内异地转诊报销方法予以医保结算。

    六、本办法由锦州市医疗保险管理中心负责解释。

    七、本办法自2011101日起实施。

    附件:1.异地非定点医疗服务机构发生的急诊急救医疗行为性质鉴定审核规定

         2.锦州市建立基本医疗保险医疗专家库的管理规定

此页无正文

 

二〇一一年九月二十日

 

锦州市医疗保险管理中心办公室印发                                2011年9月20

 

附件1

 

异地非定点医疗服务机构发生的急诊急救医疗

行为性质鉴定审核规定

   

为体现公平公正,严谨求实原则,实现规范化和制度化管理,对异地非定点医疗服务机构发生的急诊急救医疗行为性质的鉴定实行专家库中遴选医疗专家,组织医疗专家按照“独自审核、集体议定”原则开展工作,现就有关事项明确如下:

    一、鉴定审核内容

    医疗专家对我市城镇基本医疗保险参保人员,在境内因公出差、探亲访友、旅游观光期间,突发急性危及生命的危重疾病,在异地非定点医疗服务机构发生急诊急救医疗行为中,医疗服务机构的资质和急诊急救医疗行为的性质进行鉴定审核,对发生医疗费属于急诊急救阶段过程进行鉴定审核。

    二、医疗专家的组成

    在我市医疗专家数据库中,遴选二级以上公立医院的主任或副主任医师为医疗专家,通过“多院构成、一线遴选、对口审核、独立鉴定”原则开展。

    遴选参加鉴定审核的医疗专家由各定点医疗服务机构医疗保险办公室负责协调院内业务工作的调整并通知其准时参加鉴定审核工作,因故不能前来的,由定点医疗服务机构医疗保险办公室形成书面说明并经负责医保工作的主管院长签字同意后,报送市医疗保险经办机构结算部门备案,由市医疗保险经办机构结算部门做好医疗专家调整工作。

    参与急诊急救医疗行为性质鉴定审核工作的医疗专家出席情况将与对定点医疗服务机构的日常和年终考核挂钩,定点医疗服务机构的遴选医疗专家出席率低于8 0%的,扣减日常考核分值2-10分,高于98%的,奖励日常考核分值2-10分。

    三、鉴定审核工作开展要求

    1.市医疗保险经办机构结算部门根据《关于完善急诊急救医保结算办法的通知》规定,验收发生急诊急救医疗行为参保人员报送的鉴定审核材料,做好初审和分类管理,为组织医疗专家开展鉴定审核工作做好各项准备工作。

2.根据参保患者发生人次数量,急诊急救鉴定审核工作每月可开展12次,于每月的20号至30号期间进行。

    3.每名参保患者急诊急救医疗行为性质的鉴定要由医疗专家审核,按照遵循原则和严谨求实工作要求开展。市医疗保险经办机构结算部门要做好组织工作,并根据“集体议定”原则对独自开展审核鉴定工作的医疗专家意见进行汇总形成书面定性意见。

    4.市医疗保险经办机构结算部门要坚持组织原则,严守保密制度,不得泄露参加鉴定审核工作医疗专家各种信息,防止医患矛盾发生并影响医疗专家正常的工作和生活秩序。

    5.鉴定审核结论是否符合急诊急救政策规定,均要在书面定性意见中详细阐述支持结论成立的各项依据,包括病历记录患者体征症状、治疗过程、用药目的等执行卫生医疗标准情况,为告知参保患者提供准确详实、依据充分的材料。

    四、医保结算

    市医疗保险经办机构结算部门根据鉴定审核结论,告知参保患者其异地急诊急救医疗行为的定性性质,对符合政策规定的,按政策规定结算急诊急救阶段发生的医保费用。

 

附件2

 

锦州市建立基本医疗保险医学专家库的管理规定

   

根据《关于建立辽宁省基本医疗保险医学药学专家库有关问题的通知》(辽社险发〔2011 18号)精神,为提高我市城镇基本医疗保险运行管理水平,决定建立锦州市基本医疗保险医学专家库(以下简称医学专家库),现就有关规定明确如下:

    一、医学专家库的工作职能

    1.落实国家、省各项政策规定过程中,对结合我市医保制度运行情况需调整完善的政策规定提供临床医学建议,对医疗服务机构执行政策存在的问题提出建设性意见。

    2.对我市调整完善各项医保政策给予临床医学论证,提供相关数据,为调整完善政策所需的调研、测算、论证等相关内容提供保证政策良好运行的建议和意见。

    3.为医保制度运行管理中涉及临床医学和医疗技术等方面的内容给予指导性建议,促进管理制度日趋完善,医保运行日趋顺畅。

    4.为医疗服务供给方和购买医疗服务第三方之间存在医疗服务和用药合理性等方面意见分歧提供公正、合理的建议。

    5.为特慢病门诊统筹的准入标准、诊疗检查和用药的适用范围以及鉴定标准提供临床医学论据,促进政策的完善和管理的规范。

    6.参加市医疗保险经办机构组织的各项资质鉴定、准入鉴定和医疗行为性质鉴定工作。

    二、医学专家库遴选医疗专家应具备的资质条件

    医疗专家列入我市医学专家库须同时具备下列条件:

    1.三级定点公立医疗服务机构(含二级公立专科定点医疗服务机构,下同)中临床学科的专家或省医学专家库中的成员,具有主任医师或副主任医师职称且聘用任职时间满三年以上;

    2.具有较高的医疗技术水平和学术造诣,享受国家津贴或被省相关部门任命为学科带头人或承担药物、医疗研究基地职责;

3.遵守医疗准则,履行医疗职责,人品端正,重视职业道德修养;

    4.能够认真执行各项医保政策规定,严格遵守医保政策要求,没有失诚信执业医师不良记录。

    三、医学专家库中医疗专家构成

    在定点医疗服务机构推荐基础上采取遴选方式组建我市医学专家库。各定点医疗服务机构要按照上述要求,将本院具备资质条件各临床学科医疗专家钓30%予以推荐,市医疗保险经办机构将在心血管内科、消化科、呼吸科、肾脏内科、血液科、内分泌科、肿瘤科、普通外科、骨科、泌尿外科、器(肾)官移植科、神经内科、神经外科、心胸外科、儿科、妇产科、传染科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科、中医内科和精神科中遴选10名以上医疗专家进入我市医学专家库。

    四、医疗专家的管理

进入我市医学专家库的医疗专家将由市医疗保险经办机构颁发聘任证书。医疗专家退休后,不再列入我市医学专家库中,市医疗保险经办机构通过动态管理随时增补。

 
 

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